Transtorno Opositor Desafiante também chamado de Transtorno Opositivo Desafiador ou ainda de Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) é classificado pelo Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM - 5) como um transtorno disruptivo, do controle de impulsos e da conduta. Todos os transtornos incluídos nessa categoria tendem a ser mais comuns no sexo masculino, mas o grau de predominância masculina pode variar de acordo com a idade. No TOD em adolescentes e adultos não há predominância entre os sexos. A prevalência do TOD varia entre 1 a 11%, sendo estimada em 3,3%. A principal característica dos transtornos disruptivos, do controle de impulso e da conduta é a alteração no autocontrole de emoções e do comportamento.
As manifestações do TOD incluem comportamentos que violam os direitos dos outros como a destruição de objetos e agressão, conflito significativo com as normas sociais e figuras de autoridades, ou seja, são pessoas que tem dificuldade em obedecer ordens e seguir regras.
As pessoas com TOD geralmente tem padrão de humor irritado ou irritável e adotam uma postura de teimosia frequente além de hostilidade, comportamentos desafiadores, argumentativos, podendo também apresentar comportamentos vingativos. Geralmente os primeiros sintomas do iniciam na pré escola e é raro o início após a adolescência. No diagrama abaixo estão reunidos os principais sintomas do TOD:
Diagnóstico
Para ser feito o diagnóstico de Transtorno Opositor Desafiante os sintomas devem estar presentes por no MÍNIMO 6 meses, sendo que os comportamentos devem acontecer na interação com pelo menos uma pessoa, exceto um irmão. A pessoa deve apresentar pelo menos quatro sintomas de qualquer das categorias seguintes (retiradas dos critérios diagnósticos do DSM 5):
Humor raivoso / irritável
Com frequência perde a calma
Com frequência é sensível ou facilmente incomodado
Com frequência é raivoso e ressentido
Comportamento questionador / desafiante
4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes, adultos
5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer regras ou pedidos de figuras de autoridade
6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas
7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento
Índole vingativa
8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses
Em crianças menores de 5 anos o comportamento deve ocorrer na maioria dos dias (exceto o item 8), já nas crianças com 5 anos ou mais o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez por semana (exceto o item 8). Na avaliação diagnóstica também devem ser considerados fatores como nível de desenvolvimento, gênero e cultura do indivíduo. A persistência e a frequência dos comportamentos citados devem ser utilizadas para distinguir um comportamento normal de um alterado.
Os outros dois critérios diagnósticos do TOD que devem estar presentes estão descritos abaixo:
A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato (p. ex., família, grupo de pares, colegas de trabalho) ou causa impactos negativos no funcionamento social, educacional, profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. Ou seja, para receber o diagnóstico de TOD o comportamento da pessoa deve interferir negativamente em sua vida e / ou das pessoas de sua convivência.
Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além disso, os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor não são preenchidos. Logo, para ser feito o diagnóstico de TOD, a pessoa não deve apresentar outras doenças ou situações que justifiquem os comportamentos apresentados.
Caso haja necessidade algumas escalas podem auxiliar na identificação do TOD, porém nenhuma delas é específica para esse transtorno, as principais escalas utilizadas são a Child Behaviour Checklist, Conners Child Behaviour Checklist, Behaviour Assessment for Children (BASC - 2), Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), Child and Adolescent Psychiatric Assessment, Development and Well-Being Assessment (DAWBA), Disruptive Behaviour Diagnostic Observation Schedule.
O TOD é classificado em:
Leve: sintomas acontecem em apenas um ambiente (ex. escola, casa...)
Moderado: alguns sintomas estão presentes em dois ambientes
Grave: sintomas alguns estão presentes em três ou mais ambientes
Algumas crianças têm sintomas restritos apenas a familiares e em ambiente domiciliar, portanto a difusão de sintomas em diferentes ambientes é um sinal de gravidade. Por vezes é impossível determinar se a criança tem comportamento hostil devido a hostilidade dos pais ou se os pais agem dessa maneira devido ao comportamento da criança, porém se os sintomas estão presentes independentemente do fator ambiental o diagnóstico pode ser estabelecido e medidas para melhora do ambiente devem ser tomadas, inclusive afastando a criança dos pais em casos de negligência e maus tratos.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco conhecidos até o momento são os ambientais como práticas agressivas, inconsistentes ou negligentes na criação dos filhos e pais com alguma psicopatologia.
Fatores temperais relacionados a regulação emocional (ex. níveis elevados de reatividade emocional e baixa tolerância a frustrações), alguns fatores biológicos são associados ao TOD como uso de nicotina pelos pais, deficiências nutricionais pré natais e atraso de desenvolvimento.
Existe uma influência genética, porém as conexões hereditárias são variáveis e ainda não estão bem estabelecidas. Os fatores sociais mais associados ao TOD são a pobreza, rejeição de colegas, abuso, violência comunitária e a falta estrutura.
Diagnóstico Diferencial e Doenças Associadas
Os principais diagnósticos diferenciais a serem feitos são com os Transtornos de Conduta, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno Depressivo e Bipolar, Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor, Transtorno Explosivo Intermitente, Transtorno de Linguagem, Transtorno de Ansiedade Social e Deficiência Intelectual.
Já a condição mais comum associada ao TOD é o TDAH. Pode acontecer em 14 a 40% das crianças e os sintomas do TDAH podem anteceder os do TOD.
O TDAH é um distúrbio comportamental comum na infância, caracterizado por comportamento inquieto, incapacidade de aguardar a sua vez e problemas em seguir regras em alguns ambientes, então cabe ao médico descartar que o TDAH não é o principal responsável pelos comportamentos de oposição e desafio que a criança apresenta, pois não é incomum que ocorra comportamento opositor no TDAH e no autismo principalmente quando há mudança de rotina ou perturbações sensoriais.
Evolução
Pessoas com TOD, se não tratadas ou que não respondem ao tratamento, podem sofrer prejuízos significativos na vida social, acadêmica, ocupacional, além de ter conflitos com pais, colegas e professores. As formas leves e moderadas do TOD geralmente melhoram com a idade e respondem ao tratamento, já as formas graves podem evoluir para transtorno de conduta em até 42% dos casos. Há um risco aumentado para problemas de adaptação na idade adulta, incluindo comportamento antissocial, problemas de controle de impulsos, abuso de substâncias, ansiedade e depressão.
Os fatores relacionados a má evolução são a baixa capacidade intelectual e falta de supervisão adequada, já o tratamento adequado das condições associadas principalmente do TDAH e dos transtornos do humor estão associados a bom prognóstico.
Tratamento
O tratamento no TOD é feito com terapia e geralmente consiste em uma combinação de:
Programas de treinamento para pais e terapia familiar: ensina pais e outros familiares a gerenciar o comportamento da criança, além de técnicas de reforço positivo e formas de disciplinar mais efetivamente
Solução colaborativa de problemas: pais e filhos trabalham juntos para chegar as melhores opções de resolução de conflitos
Treinamento cognitivo de habilidades de resolução de problemas para reduzir comportamentos inadequados e ensinar a criança maneiras positivas de responder a situações estressantes.
Programas de habilidades sociais e programas escolares para ensinar crianças e adolescentes a se relacionar mais positivamente com os colegas e maneiras de melhorar o desempenho escolar.
Pode ser necessário o uso de medicamentos para controlar situações mais angustiantes, como sintomas de TDAH, ansiedade e transtorno de humor. A medicação sozinha não é um tratamento para TOD.
Medicações antipsicóticas atípicas podem ser úteis no controle de comportamentos agressivos. A risperidona tem as melhores evidências para comportamentos agressivos seguida pelo aripiprazol, caso a agressividade não tenha controle um estabilizador de humor pode ser associado. Outras medicações possíveis de serem usadas são o metilfenidato, em casos de TDAH associado e também a clonidina.
Na imagem algumas dicas comportamentais para melhorar o comportamento do seu filho.
Outras dicas
Site para saber mais sobre TOD:
Grupo de apoio no Facebook para pais e pessoas com TOD:
Dica de livro
Esse texto foi escrito por Benaia Silva, médica neurologista pediátrica. Para mais informações sobre a autora clique na imagem abaixo.
Referências
Aggarwal A, Lindegaard V, Marwaha R. Oppositional Defiant Disorder. [Updated 2020 Apr 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557443/
Riley M, Ahmed S, Locke A. Common Questions About Oppositional Defiant Disorder. Am Fam Physician. 2016;93(7):586-591.
Mikolajewski AJ, Taylor J, Iacono WG. Oppositional defiant disorder dimensions: genetic influences and risk for later psychopathology. J Child Psychol Psychiatry. 2017;58(6):702-710. doi:10.1111/jcpp.12683
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). 2013.
https://www.aacap.org/App_Themes/AACAP/docs/resource_centers/odd/odd_resource_center_odd_guide.pdf